تب دانگ و شرایط آن در کشور، اهمیت، خطرات احتمالی و توصیه ها

خدمت دکتر صداقت استاد تمام گروه بیولوژی و کنترل ناقلین بیماری ها رسیدیم تا با توجه به تخصص و تجربیات ایشان، نکاتی را راجع به بیماری تب دانگ، ناقلین آن و شرایط کشور، جویا شویم. دکتر محمدمهدی صداقت، عضو بورد تخصصی رشته بیولوژی و کنترل ناقلین بیماری ها، عضو کمیته کشوری بیماری تب دانگ و مشاور وزارت بهداشت نیز هستند.

 

بیماری تب دانگ چه بیماری هست و وضعیت آن در جهان و ایران چگونه است؟

بیماری تب دانگ یک بیماری تب دار ویروسی منتقله از پشه های آئدس است که از طریق گزش پشه های آئدس به انسان منتقل می شود. متاسفانه در سال های اخیرموارد این بیماری در جهان  به دلایل مختلفی از جمله تغیرات آب و هوایی و پدیده جهانی گرم شدن هوا، افزایش تجارت جهانی و مسافرت ها بویژه به کشور های اندمیک، افزایش یافته است. در بسیاری از کشورها، پشه های ناقل و بیماری به عنوان یک تهدید قلمداد می شوند که مشکلات جدی برای سلامت مردم و سیستم های بهداشتی درمانی بویژه در مناطق گرمسیر و نیمه گرمسیر ایجاد کرده است. طبق گزارش سازمان جهانی بهداشت نیمی از جمعیت جهان دربیش از 130 کشور در معرض خطر این بیماری هستند  از این میان حدود 2.5 میلیارد نفر در سراسر جهان در مناطق بومی تب دانگ زندگی می‌کنند. سالانه 400 میلیون نفر به ویروس آلوده می شوند و 100 میلیون نفردارای علایم بیماری هستند. سالانه 500،000 نفر به بیماری شدید دانگ مبتلا می شوند که نیاز به بیمارستان و مراقبت های بیشتر پیدا می کنند و میزان مرگ و میر بیماری، تا دو و نیم درصد گزارش میشود. متاسفانه بیماری فاقد داروی اختصاصی است و هنوز واکسن قابل استفاده برای عموم مردم در دسترس نیست.

در ایران بیشتر بیماران گزارش شده، در خارج از کشور آلوده شده اند و سابقه سفر به مناطق آندمیک داشته اند. در ماه های اخیر به دلیل شیوع بیماری در امارات متحده عربی، مسافرانی که به این کشور سفر داشته اند و یا ایرانی های ساکن این کشور، مبتلا شده اند و هنگام بازگشت به کشور بیماری را با خود آورده اند. البته سفر به سایر کشور هایی که بیماری در آن اندمیک است و یا شیوع دارد نیز خطر ابتلا برای مسافران را در بر دارد.  کشور های جنوب شرقی آسیا از جمله تایلند، مالزی و اندونزی و سایر کشور ها مثل  هندوستان و پاکستان و اخیرا  کشور های جنوبی حاشیه خلیج فارس از جمله منطق پر خطر محسوب می شوند. متاسفانه آمار های وزارت بهداشت تایید کننده افزایش موارد بیماری است و با کمال تاسف موارد فوتی نیز گزارش شده است.

 

راه های انتقال بیماری به انسان چگونه است؟

ویروس بیماریزا با گزش پشه آئدس ماده به انسان منتقل می‌شود و پشه آلوده قادر است ویروس را تا آخر عمر خود حفظ کند. بنابراین گزش هایی که تا آخر عمر انجام می دهد آلوده کننده هستند. از سوی دیگر آئدس ها قادرند ویروس را از طریق تخم خود به نسل بعد نیز منتقل کنند. البته انتقال بیماری از طریق مادر به جنین، انتقال خون و پیوند اعضا نیز ممکن است.

 

 فرمودید بیماری توسط پشه آئدس به انسان منتقل میشود، بفرمایید کدام آئدس در انتقال این بیماری به انسان نقش دارند؟

بیماری‌تب دانگ  توسط پشه‌ ای خاص به نام آئدس  به انسان منتقل می‌شود که دو گونه پشه آئدس به نام های آئدس اجیپتی Aedes aegypti و آئدس آلبوپیکتوس Aedes albopictus  مهم‌ترین پشه‌های ناقل این بیماری‌ هستند. این پشه ها بومی ایران نبوده و در سال های اخیر از سال 1398 شاهد حضور این گونه ها در کشور بوده ایم. این دو گونه به عنوان آئدس های مهاجم شناخته می شوند. آئدس های مهاجم، با توجه به تغییرات آب و هوایی، گسترش شهر نشینی و تغییراتی که در محیط ایجاد شده، انتشار خود را گسترش می دهند و در مناطق جدید استقرار می یابند. تجارت بین‌الملل و جابجایی کالاهای محتوی تخم آئدس اجیپتی و آئدس آلبوپیکتوس بخصوص توسط تایر اتومبیل و گیاه لاکی بامبو موجب گسترش جهانی این دو گونه ناقل شده است. ناقلین این بیماری یعنی دو گونه آئدس اجیپتی و یا آئدس آلبوپیکتوس ازبسیاری از کشور ها ازجمله  افغانستان، پاکستان، عمان، عربستان سعودی، یمن، امارات متحده عربی، گرجستان، ترکیه، ارمنستان، اردن، فلسطین، لبنان، عراق و سوریه گزارش شده است.

 این دو گونه آئدس مهاجم در انتقال دیگر بیماری های ویروسی از جمله زیکا، چیکونگونیا و تب زرد نیز به انسان نقش دارند که در جای دیگر به این بیماری ها خواهیم پرداخت.

 

خصوصیات  آئدس های مهاجم چیست؟

پشه‌های مهاجم جنس آئدس در مقادیر بسیار کم آب تخم گذاری می کنند.محل تخمگذاری آنها معمولا  در ظروف نگهداری آب است. در شهر ها، آئدس ها برای تخمگذاری مکان هایی در آب موجود یا آب جمع شده در ظروف مصنوعی ساخته شده توسط انسان مانند  بشقاب های زیرگلدان‌ها ، لاستیک‌ها و بسیاری از انواع مختلف زباله‌های دور ریخته شده که می‌توانند مقدار کمی آب را در خود نگه دارند، انتخاب می کنند. تخم‌های خود را روی دیواره داخلی ظروف، بالای سطح آب قرار میدهند و پس از یک دوره خشکی، تخم ها در آب قرار می گیرند و رشد خود را ادامه میدهند. تخم آئدس ها قادر است چندین ماه خشکی را تحمل کند.

 این پشه‌ها برخلاف سایر پشه‌ها در طی روز خونخواری می‌کنند و حداکثر گزش را در صبح زود و هنگام غروب قبل از تاریکی انجام می‌دهند.

 

در حال حاضر انتشار بیماری و ناقلین آن در ایران چگونه است؟

آئدس اجیپتی در ایران اولین بار در سال 1299 از خرمشهر گزارش شد و پس از آن در اوایل دهه ۱۳۳۰ از بوشهر نیز گزارش شد. پس از این گزارش‌ها، تا سال 1398 هیچ گونه اطلاع دیگری از حضور آن در کشور وجود نداشت و در کشور استقرار نیافته بود. پس از آن در سال 1398 حضور این گونه در استان هرمزگان گزارش شده است.

امروز حضور این گونه در استان‌های هرمزگان، سیستان و بلوچستان و بوشهر تایید شده است. گونه آئدس آلبوپیکتوس نیز سال 1402 از استان گیلان گزارش شده است و در حال حاضر انتشار خود را  از استان گیلان، به استان های مازندران، اردبیل، قزوین و آذربایجان شرقی نیز رسانیده است. 

با توجه به شرایط اقلیمی کشور و وضعیت خاص نظام مراقبت، احتمال گسترش هر دو گونه به استان های مجاور و سایر نقاط کشور خیلی زیاد است. پیشبینی می شود اگر اقدامات موثری علیه این ناقلین اعمال نشود، در نواحی شمالی کشور آئدس آلبوپیکتوس و در نواحی جنوبی، آئدس اجیپتی گسترش بیشتری داشته باشند.

تاکنون اغلب موارد بیماری در کشور، وارده بوده و با نظارت وزارت بهداشت تحت مراقبت های درمانی قرار گرفته اند. موارد وارده بیماری، عمدتا از کشور امارات متحده عربی وارد ایران شده اند. البته درصدی از موارد وارده همچون سال های قبل، از سایر کشور های آندمیک وارد شده اند.

موارد وارده قابل شناسایی  در دانشگاه های علوم پزشکی هرمزگان، خراسان رضوی، بوشهر، چابهار، زاهدان، اصفهان، شهید بهشتی، گیلان، قم، قزوین و سایردانشگاه های کشور تشخیص داده شده‌اند. موارد کشف شده موارد شدید و علایم دار بیماری هستند اما در %80 موارد  بیماری خفیف و فاقد علامت است و در صورتی که در منطقه، پشه های یاد شده وجود داشته باشند، این بیماران به همراه موارد شدید، پشه ها را آلوده به ویروس میکنند و پس از آن پشه های آلوده به ویروس، با گزش افراد سالم آنها را بیمارمی کنند و اصطلاحا انتقال محلی انجام می شود. 

آنچه وضعیت بیماری را خطرناکتر میکند انتقال محلی است. متاسفانه گزارشاتی مبنی بر ابتلای هم میهنانی که فاقد سابقه سفر به کشور های اندمیک هستند، در دست است که این موضوع را پیچیده تر می کند.  این گزارشات از دو محل متفاوت و در دو استان کشور رسیده است، اگرچه تایید انتقال محلی نیاز به اطلاعات و مطالعات بیشتری دارد، اما با شرایط فعلی، ریسک سفر به بندر لنگه در هر مزگان و سفر به چابهار در استان سیستان و بلوچستان بالا است.  در این دو مورد ذکر شده لازم است مراقبت، پیشگیری و کنترل همانند مناطق اندمیک در نظر گرفته شود. بنابراین با سفر به شهرها یا مناطقی از کشور، که هم بیمار حضور دارد و هم ناقل انتشار دارد، ریسک انتقال بیماری به افراد سالم بالا می رود.

 

اقدامات انجام شده در این زمینه چیست؟

 از سالیان گذشته اقداماتی جهت مراقبت و کنترل این بیماری توسط مسئولین وقت وزارت بهداشت به مورد اجرا گذاشته شده است. دستور العمل های لازم مراقبت از جمله مراقبت بیماران، مراقبت محیطی و مراقبت حشره شناسی تهیه و ابلاغ شده است  تا چند سال گذشته، انتشار و پراکندگی  گونه های آئدس مهاجم محدود و تا حدودی مهار شده بود، اما طی  دو سه سال گذشته اتفاقاتی  رخ داد  که در نتیجه آن شاهد انتشار سریع و گسترده دو گونه مهاجم در کشور با سرعت و شدت بیشتری بودیم. به نظر می رسد تا پیش از سال  1400 با توجه به محدود بودن انتشار ناقل، مراقبت و کنترل با دقت و نظم بیشتری انجام می گرفت. در تمام مناطق جهان، عدم مراقبت و کنترل - و یا مراقبت و کنترل ضعیف- از دلایل انتشار ناقلین و بیماری تب دانگ شناخته می شود.  از سوی دیگر مطالعات انجام گرفته نشان میدهد که آئدس اجیپتی در بندر عباس به اغلب سموم توصیه شده ی مورد بررسی، مقاوم است و این موضوع در گسترش انتشار آن در مناطق جنوبی نقش مهمی  داشته است.

 

توصیه‌های مبارزه با ناقلین و پیشگیری از این بیماری چیست؟

 مبارزه و پیشگیری را در دو بخش می توان در نظر گرفت. یکی توسط مردم و دیگری توسط نهاد ها و سازمان های مسئول: محور تمام برنامه های پیشگیری و کنترل عبارت است از بهسازی محیط، آموزش و ارتقا سلامت مردم و در مراتب بعد، کاربرد روش های مبارزه با ناقلین است.

 مردم  در مواقعی که انتقال بیماری در محل زندگی آنها توسط وزارت بهداشت تایید و اعلام میشود لازم است اقداماتی را انجام دهند. ساده‌ترین راه پیشگیری در سطح جامعه  و توسط‌ مردم، دور ماندن از گزش پشه با پوشیدن لباس‌های بلند و رنگ روشن، پوشاندن درب و پنجره‌ها با توری ودر موارد بسیار محدود و خاص استفاده از پماد ها و قلم‌های دورکننده  و دافع حشرات است. بهترین راه، استفاده از توری درب و پنجره و ممانعت از ورود پشه های ناقل به داخل ساختمان ها می باشد.

نکته مهم دیگر جلوگیری از زاد و ولد پشه‌هاست. آب‌های راکد مهم‌ترین مکان رشد و تکثیر این پشه‌هاست. هر گونه شیء مثل  زیر گلدانی، لاستیک و ظروفی که می‌تواند مقدار کمی آب در خود نگه دارد باید از محل زندگی پاکسازی شود. در داخل اماکن انسانی باید زیر گلدانی ها همیشه خشک باشند و آب اضافی در زیرگلدانی ها جمع شود، مرتب خالی و شسته شوند. گلدانهای حاوی آب و  قلمه گیاه  را باید از خانه ها حذف کرد و یا به ترتیبی مانع تماس پشه با آب داخل این قبیل گلدان ها شد. در صورتیکه در برخی نقاط کشور، به دلیل کمبود آب مجبور به نگهداری آب درظروف و منابع  آب هستند، لازم است درب این ظروف حتما خوب بسته شود و یا با استفاده از توری و کش، درب ظروف پوشیده شود و مانع تماس پشه های آیدس با آب شوند. در اتاق هایی که آئدس ها  حضور دارند می توان با اسپری های حشره کش خانگی  مجاز،  اقدام به مبارزه کرد.

بخش دیگر مبارزه و پیشگیری توسط نهاد ها و سازمانهای دولتی  انجام می گیرد. تاکید اصلی این برنامه ها بر بهسازی محیط است. آموزش و ارتقا سلامت و ارائه اطلاعات صحیح بهداشتی توسط نهاد های مربوطه به طور کامل و دقیق باید در اختیار مردم قرار گیرد. برای مبارزه با لارو و بالغ آئدس ها،  حشره کش های مناسب و بی خطر باید در دسترس مردم باشند تا در شرایط خاص بکار گرفته شوند. کاربرد روش های نوین مثل استفاده از باکتری ولباکیا و روش SIT (تکنیک حشرات عقیم) نیز توصیه می شود و باید در دستور کارمسئولین قرار گیرد تا در کنار سایر روش ها در مبارزه تلفیقی بکار گرفته شوند.

متاسفانه در حال حاضر،  در مناطقی از کشور احتمال انتقال محلی وجود دارد و به مردم و ساکنین این مناطق لازم است اطلاع رسانی مناسب انجام گیرد. افراد، در معرض خطر اعلام شوند تا مردم با آگاهی کافی بتوانند از خود و دیگران در برابر بیماری محافظت کنند.  افرادی مثل رانندگان، پرسنل فرودگاه ها، گمرکات، بنادر،  کلیه مزرها و پایانه های کشور، ملوانان و پرسنل کشتی ها، هواپیما ها از جمله گروه های در معرض خطر در رابطه با بیماری تب دانگ هستند. افراد بی خانمان و کارتن خواب، از جمله افراد آسیب پذیر هسنتد که بدون محافظت ممکن است توسط گزش پشه های ناقل مبتلا به بیماری علامت دار و یا بدون علامت شوند و ضمن گرفتاری، سبب آلودگی سایر پشه های آئدس وانتقال بیماری به مردم شوند.

لازم است وزارت بهداشت آمادگی های لازم از جمله پیش بینی و تامین داروهای درمان حمایتی، تخصیص فضا های درمانی و بیمارستانی در مواقع بروز بیماری و اپیدمی احتمالی، تامین سموم و ادوات مناسب مبارزه و پی گیری روش های جدید و بی خطر برای مردم، تهیه مواد و کیت های تشخیصی و  تهیه اطلاعات پایه برای پیش بینی اپیدمی ها را داشته باشد. اگر چه پیش بینی شده است سایر وزارت خانه ها و سازمان ها به وزارت بهداشت در این خصوص کمک کنند، اما وظیفه حفظ جان و سلامت مردم به عهده وزارت بهداشت است. بنابراین باتوجه به شرایط و وضع جدیدی که در کشور پیش آمده،  توصیه اکید می نماید که ظرفیت سازی در ستاد و کلیه مراکز بهداشتی کشور از جهت جذب نیرو های متخصص ازجمله متخصصین بیولوژی و کنترل ناقلین و حشره شناسی پزشکی را در برنامه های  کوتاه مدت، میان مدت و بلند مدت خود در دستور کار داشته باشد. نیروهایی که در ستاد و در سطح محیطی هستند به هیچ وجه با شرایط پیش گفت کشور مناسبت ندارند.

تحرکات جمعیتی بویژه از نقاط آلوده یا کشورهای اندمیک بیماری مثل پاکستان بسیار در اشاعه و انتشار بیماری می تواند نقش داشته باشد. با توجه به در پیش رو بودن راه پیمایی اربعین، توجه خاصی به این موضوع باید بشود و حتی الامکان از عبور زائرین از مسیر های جنوبی که گزارش آئدس از آنها شده است خودداری گردد.

نکته ای که لازم است اضافه کنم توجه به سایر بیماری های منتقله از آئدس های مهاجم است. بدلیل مسافرت های بین المللی خطر ورود بیماری های چیکونگونیا و زیکا در کنار بیماری تب دانگ، همواره مهیا است احتمال بروزبیماری های چیکونگونیا و زیکا در آینده ای نه چندان دور در کشور وجود دارد که نیازمند آمادگی های همه جانبه سازمان های مسوول و همکاری مردم می باشد.