Iran National Polio Laboratory

آزمایشگاه ملی تشخیص فلج اطفال (پولیو) ایران

آزمایشگاه ملی تشخیص فلج اطفال ایران یکی از بخش‌های مهم و تخصصی در حوزه بهداشت و سلامت عمومی کشور است که وظیفه اصلی آن نظارت و کنترل شیوع ویروس فلج اطفال می‌باشد. این آزمایشگاه نقش کلیدی در اجرای برنامه‌های سازمان بهداشت جهانی (WHO) برای ریشه‌کنی فلج اطفال ایفا می‌کند.

تاریخچه

فعالیت‌های این آزمایشگاه به دهه‌های گذشته بازمی‌گردد، زمانی که ایران به عنوان یکی از کشورهای متعهد به برنامه‌های ریشه‌کنی فلج اطفال، زیرساخت‌های تخصصی در این زمینه را توسعه داد. در سال 1374 شمسی، با همکاری WHO و UNICEF، آزمایشگاه ملی تشخیص فلج اطفال به طور رسمی تجهیز و راه‌اندازی شد.

از آن زمان تاکنون، ایران دستاوردهای مهمی در زمینه کاهش موارد ابتلا به فلج اطفال داشته است، به طوری که طی سال‌های اخیر هیچ مورد جدیدی از فلج اطفال ناشی از ویروس وحشی در کشور گزارش نشده است. این موفقیت‌ها تا حد زیادی مرهون تلاش‌های تخصصی و بی‌وقفه آزمایشگاه ملی تشخیص فلج اطفال است.

وظایف اصلی

1. تشخیص ویروس فلج اطفال: آزمایشگاه ملی با استفاده از روش‌های پیشرفته تشخیص مولکولی و کشت ویروسی، نمونه‌های مدفوع و سایر نمونه‌های زیستی را تحلیل کرده و حضور ویروس فلج اطفال را شناسایی می‌کند.
2. پایش محیطی: یکی از وظایف کلیدی این آزمایشگاه، بررسی نمونه‌های آب و فاضلاب برای شناسایی وجود احتمالی ویروس در محیط است. این فعالیت به عنوان یکی از روش‌های پیشگیرانه برای کنترل شیوع بیماری شناخته می‌شود.
3. پشتیبانی از واکسیناسیون ملی: آزمایشگاه ملی با ارائه داده‌ها و تحلیل‌های دقیق، نقش مهمی در تدوین استراتژی‌های واکسیناسیون و ارزیابی تأثیرگذاری این برنامه‌ها دارد.
4. تحقیق و آموزش: این آزمایشگاه علاوه بر فعالیت‌های عملیاتی، به عنوان یک مرکز تحقیقاتی نیز فعالیت کرده و در زمینه آموزش نیروهای متخصص داخلی و همچنین برای سایر کشورها و مناطق، مشارکت می‌کند.

بخش‌های مختلف آزمایشگاه ملی فلج اطفال ایران

1. بخش کشت سلول :
   بخش کشت سلول یکی از اصلی‌ترین و حیاتی‌ترین قسمت‌های آزمایشگاه ملی تشخیص فلج اطفال است که نقش مهمی در آماده سازی و تهیه سلول های حساس جهت کشت و جداسازی ویروس ایفا می کند. در این بخش از سلول‌های خاصی بهره برده می شود که این رده های سلولی شامل موارد زیر می باشد:

   • سلول‌های RD (سرطان رابدومیوسارکوما): حساس به انواع مختلف انتروویروس‌ها، از جمله ویروس فلج اطفال.
   • سلول‌های L20B: حساسیت ویژه به ویروس فلج اطفال دارند و از آن‌ها برای تأیید وجود این ویروس استفاده می‌شود.

2. بخش فرآوری نمونه و تلقیح ویروس :
   این بخش به طور تخصصی مسئول فرآوری نمونه‌های گرفته شده از بیماران و در ادامه تلقیح آنها به سلول های حساس به ویروس می باشد. نمونه‌های مدفوع ابتدا با استفاده از روش‌های پیش‌تصفیه (مانند سانتریفیوژ و اضافه کردن مواد ضدباکتریایی) آماده‌سازی می‌شوند. این مرحله با هدف حذف عوامل مزاحم مانند باکتری‌ها و قارچ‌ها انجام می‌شود. با استفاده از سلول‌های حساس (مانند سلول‌های L20B و RD)، ویروس‌های موجود در نمونه شناسایی و بررسی می‌شوند. این مرحله به کشف ویروس‌های فلج اطفال یا ویروس‌های مشابه (مانند اِنتروویروس‌های غیر فلج اطفال) کمک می‌کند.

3. بخش پایش محیطی:
   در این بخش، نمونه‌های محیطی شامل آب و فاضلاب شهری جمع‌آوری و برای شناسایی ویروس‌های فلج اطفال و سایر اِنتروویروس‌ها تحلیل می‌شوند. این فرآیند نقش مهمی در ردیابی ویروس‌های موجود در محیط و پیشگیری از شیوع احتمالی بیماری دارد.

4. بخش تشخیص مولکولی:
   این بخش با استفاده از فناوری‌های پیشرفته‌ای مانند real time RT-PCR و RT-PCR و در ادامه با بهره گیری از Sanger Sequencing شناسایی سریع و دقیق توالی ژنتیکی ویروس‌های فلج اطفال را انجام می‌دهد. از این طریق مشخص می‌شود که آیا ویروس کشف‌شده ناشی از ویروس واکسن است یا یک ویروس وحشی. همچنین، امکان تعیین ژنتیکی منشأ ویروس و بررسی مسیر انتقال آن نیز فراهم می‌شود.

نقش همکاری بین‌بخشی

تمامی این بخش‌ها با هماهنگی نزدیک، فرآیند تشخیص، نظارت و کنترل ویروس فلج اطفال را به صورت جامع پیش می‌برند. همکاری این بخش‌ها به ویژه در موارد بحرانی، مانند شیوع احتمالی ویروس، به نتایج دقیق و اقدامات سریع منجر می‌شود.

اهمیت و دستاوردها

آزمایشگاه ملی تشخیص فلج اطفال ایران یکی از عناصر کلیدی در تأمین امنیت سلامت عمومی در کشور است. با تلاش‌های این مرکز و همکاری با سایر سازمان‌ها، ایران توانسته به وضعیت "عاری از فلج اطفال" دست یابد. این آزمایشگاه همچنان در خط مقدم پیشگیری از بازگشت این بیماری قرار دارد.

وضعیت نظام مراقبت فلج شل حاد در کشور

ایران برنامه ریشه کنی فلج اطفال را همزمان با سایر کشورهای جهان و بر اساس برنامه عملیاتی سازمان جهانی بهداشت در سال 1367 شمسی (مصادف با سال 1988 میلادی) آغاز نمود. نظام مراقبت بیماری فلج شل حاد در ایران در سال 1370 شمسی تأسیس شد و در نظام شبکه خدمات بهداشتی درمانی ایران این برنامه مراقبت اجرایی شد. 

تعاریف

فلج شل حاد (Acute Flaccid Paralysis): هر بیمار مبتلا به فلج شل حاد ناگهانی بدون سابقه قبلی یا ضربه، از جمله هر کودک زیر 15 سال با تشخیص سندرم گیلن باره یا هر مورد مظنون به بیماری فلج اطفال در هر سنی. طبق این تعریف، تمام افراد زیر 15 سال دچار فلج شل حاد و تمام افراد مظنون به بیماری فلج اطفال در هر سن باید در نظام مراقبت فلج شل حاد گزارش شده و مورد جست و جو و بررسی دقیق قرار گیرند.

مورد قطعی فلج اطفال: هر فردی که ویروس فلج اطفال وحشی از مدفوع وی به دست آید.

تشخیص

تشخیص بیماری از طریق کشت نمونه مدفوع بیمار و جداسازی ویروس فلج اطفال وحشی در آزمایشگاه ملی تشخیص فلج اطفال انجام می‌شود. حداکثر میزان دفع ویروس در مدفوع بیمار، در 14 روز ابتدای ابتلا وجود داشته و از هر بیمار باید 2 نمونه مدفوع به فاصله حداقل 24 ساعت از هم تهیه شده و با حفظ نکات ایمنی و زنجیره سرد در دمای حدود 4 درجه سانتی گراد طی حداکثر 3 روز برای آزمایشگاه ملی تشخیص فلج اطفال واقع در گروه ویروس شناسی پزشکیِ دانشکده بهداشتِ دانشگاه علوم پزشکی تهران ارسال گردد. آزمایشگاه فلج اطفال در سال 1345 شمسی در گروه پاتوبیولوژی دانشکده بهداشت دانشگاه تهران تأسیس شد. این آزمایشگاه در سال 1374 شمسی زیر پوشش و نظارت WHO قرار گرفت و به شبکه آزمایشگاه های فلج اطفال سراسر جهان (Global Polio Laboratory Network) پیوست و به عنوان «آزمایشگاه ملی تشخیص فلج اطفال ایران» معرفی شد. این آزمایشگاه تنها آزمایشگاه ویروس شناسی در ایران است که از طرف WHO مجوز انجام آزمایش های مربوط به جداسازی، تعیین سروتایپ و تشخیص افتراقی سویه واکسن و وحشی ویروس فلج اطفال را در نمونه های مدفوع بیماران مبتلا به فلج شل حاد سراسر کشور، موارد تماس آنها و فاضلاب های کشور را دارد. چنانچه امکان جمع آوری نمونه به هر دلیلی در 14 روز ابتدایی بروز فلج وجود نداشته باشد، باید نمونه‌ های تاخیری از بیمار و افراد در تماس با وی تهیه و ارسال شود. در مواردی که نمونه بعد از 14 روز ابتدایی بروز فلج گرفته شده باشد، نمی‌توان بیماری را به طور کامل رد کرد و پرونده بیمار باید در کمیته کشوری طبقه‌بندی فلج شل حاد طرح و تصمیم گیری شود.

اقدامات مورد انتظار در مواجهه با مورد فلج شل حاد 

• گزارش تلفنی فوری به مرکز بهداشت شهرستان. 

• ارجاع فوری بیمار به مرکز تخصصی.

• آموزش خانواده بیمار در خصوص ضرورت بررسی تخصصی و اقدامات اِپیدمیولوژیک.

• بررسی سابقه بیماری مشابه در اطرافیان و موارد تماس.

• بررسی سابقه واکسیناسیون بیمار و اطرافیان و آموزش در مورد  اهمیت تکمیل واکسیناسیون.

• تهیه دو نمونه مدفوع و ارسال آن به آزمایشگاه ملی تشخیص فلج اطفال ایران .

• پیگیری 60 روزِ برای تمام بیماران مشکوک به فلج شل حاد و بررسی وجود فلج باقی مانده در فرد مبتلا.

• تکمیل فرم بررسی فلج شل حاد.

• طبقه بندی و تشخیص نهایی در کمیته دانشگاهی طبقه بندی فلج شل حاد.

• در صورت نیاز، ارسال کلیه مستندات جهت طرح در کمیته کشوری طبقه بندی فلج شل حاد.

نکته مهم: دقت فرمایید که هدف نظام مراقبت نه فقط گزارش موارد فلج اطفال بلکه گزارش تمام موارد فلج شل حاد، صرف نظر از علت ایجاد آن است.

جداسازی

به دلیل دفع ویروس از مدفوع افراد آلوده لازم است تا مدت 6 هفته (حداقل 2 هفته پس از آغاز بیماری)، نکات بهداشتی در مورد تماس با مدفوع بیمار به صورت شستن دست‌ها و دفع صحیح بهداشتی مدفوع رعایت شود.

ریشه کنی جهانی ویروس فلج اطفال یکی از چالش های WHO می باشد. به دلیل وجود نظام مراقبت کارآمد در این زمینه شاخص کشف موارد فلج شل حاد در کشور در سال 1403 شمسی میزان 4/89 بوده که در مورد تمامی دانشگاه های کشور بالاتر از 2 مورد به ازای هر یکصد هزار نفر جمعیت زیر 15 سال می باشد. با توجه به تعهد کشورمان ایران ، به WHO در خصوص ریشه کنی فلج اطفال، تقویت نظام مراقبت فلج شل حاد از اهمیت فوق العاده ای برخوردار می باشد. وجود دو کشور پولیواِندمیک افغانستان و پاکستان در مجاورت ایران و گردش ویروس فلج اطفال وحشی در این کشور ها کار را برای سیستم بهداشتی کشور، دشوارتر ساخته است. با توجه به تردد های مجاز و غیر مجاز اتباع این کشورها از طریق مرز های مشترک با کشورمان هر ساله کمپین های واکسیناسیون فلج اطفال در کودکان زیر 5 سال اتباع خارجی (عمدتاً افغانستانی) برگزار می گردد، که در آنها حداقل یک میلیون نفر جمعیت غیر ایرانی علیه بیماری فلج اطفال واکسینه می شوند. یکی از شاخص های مهم نظام مراقبت فلج شل حاد که نشان دهنده عملکرد مناسب نظام سلامت کشور می باشد، شاخص شناسایی موارد فلج شل حاد غیر پولیویی می باشد که می بایست حداقل 2 مورد به ازای هر یکصد هزار نفر جمعیت زیر 15 سال باشد، که همواره برای ما بالاتر از 2 مورد به ازای هر یکصد هزار نفر جمعیت زیر 15 سال می باشد. 

در سال 2024 میلادی تعداد 1031 مورد فلج شل حاد در  جمعیت زیر 15 سال از تمامی مناطق کشور گزارش شده است. در حال حاضر در کشور 4670 سایت گزارش موارد فلج شل حاد (شامل بیمارستان ها، کلینیک ها، درمانگاه ها، مراکز بهداشتی و درمانی، مطب های متخصصان نورولوژی و عفونی اطفال و مراکز فیزیوتراپی) وجود دارد که آمار ارسالی آنها ماهانه به مرکز مدیریت بیماری های واگیر وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی گزارش می گردد. همچنین این مراکز موظف می باشند در صورت عدم یافتن مورد فلج شل حاد،  آمار صفر خود را نیز گزارش نمایند تا از بالابودن کیفیت نظام مراقبت فلج شل حاد اطمینان حاصل شود. 

علاوه بر نظام مراقبت بالینی فلج  شل حاد که در بالا ذکر گردید، نظام مراقبت محیطی ویروس فلج اطفال هم در کشور وجود دارد که فاضلاب های مناطق جنوب شرق کشور را از نظر وجود احتمالی ویروس فلج اطفال وحشی مورد ارزیابی قرار می دهند. با توجه به مجاورت مرز های شرقی کشورمان با دو کشور پولیواِندمیک پاکستان و افغانستان و تردد های مرزی اجتناب ناپذیر نظام مراقبت محیطی تاکنون توانسته است نقش موثری در حفظ وضعیت پولیومیلیت صفر(polio-zero)  در کشور داشته باشد.

حفظ وضعیت ریشه کنی فلج اطفال در کشور مرهون تلاش های بی وقفه کاردانها و کارشناسان بهداشت و مبارزه با بیماری ها و همچنین سایر پرسنل بهداشتی، درمانی و آزمایشگاهی شاغل در بخش دولتی و خصوصی می باشد. 

مسئولین و کارکنان آزمایشگاه ملی تشخیص فلج اطفال (پولیو) ایران گروه ویروس شناسی پزشکی دانشگاه علوم پزشکی تهران