واکسن های پاپیلوماویروس

 

 

 

 

 

 

تاریخچه

در سال ۱۹۹۱ میلادی پروفسور ایان فریزر (Ian Frazer) به کمک دکتر جیان ژو (Jian Zhou) ژن L1 پاپیلوماویروس را درون یک وکتور ویروسی قرار داده و سپس این وکتور نوترکیب را وارد سلول های کلیه میمون نمودند. ژن L1 تحت این شرایط بیان شده و منجر به تولید پروتئین L1 گردید. در ادامه پنج پروتئین L1 به یکدیگر متصل گشته و یک ساختار پنتامر را ایجاد کردند و در نهایت این ساختارهای پنتامریک  طی فرآیند خودمونتاژی (Self assembly) به یکدیگر متصل شده و یک ذره شبه ویروسی به نام VLP (Virus Like Particle) را ایجاد کردند. VLP کاملا شبیه پاپیلوماویروس واقعی می باشد اما فاقد ژنوم بوده و در نتیجه قادر به عفونت زایی نیست. از طرفی بسیار ایمونوژن است و می تواند سیستم ایمنی بدن را تحریک کند. سنتز VLP در سال ۱۹۹۱ میلادی توسط پروفسور ایان فریزر و دکتر جیان ژو به عنوان نقطه عطفی برای تولید واکسن HPV در سال های بعد شد، به طوریکه در حال حاضر تمام واکسن های در دسترس مربوط به HPV، مبتنی بر VLP می باشند.

 

واکسن های پیشگیری کننده موجود

در حال حاضر سه واکسن سرواریکس (Cervarix)، گارداسیل چهار ظرفیتی (Gardasil) و گارداسیل نه ظرفیتی (Gardasil 9) در سطح جهانی شناخته شده اند و دارای تاییدیه سازمان غذا و داروی آمریکا (Food and Drug Administration) می باشند. همچنین در سال های اخیر دو واکسن دیگر به نامهای سکولین (Cecolin) و والرینوکس (Walrinvax) توسط سازمان غذا و داروی چین به ترتیب در سال های ۲۰۲۰ و ۲۰۲۲ میلادی مورد تایید قرار گرفته اند. لازم بذکر است واکسن سکولین در سال ۲۰۲۱ میلادی و والرینوکس در سال ۲۰۲۴میلادی، تاییدیه سازمان جهانی سلامت (World Health Organization) را نیز دریافت کرده اند. سه واکسن ایرانی موجود در بازار شامل واکسن های پاپیلوگارد (Papillogaurd) 2 و 4 ظرفیتی و گارداسان (GARDISUN) 4 ظرفیتی می باشند که مشابه واکسن های دو ظرفیتی سرواریکس و چهار ظرفیتی گارداسیل بوده که در سال های اخیر توسط سازمان غذا و داروی ایران مورد تایید قرار گرفته اند.

تیپ های پرخطر شامل تیپ های ۱۶، ۱۸، ۳۱، ۳۳، ۳۵، ۳۹، ۴۵، ۵۱، ۵۲، ۵۶، ۵۸، ۵۹، ۶۶ و ۶۸ می باشند. دو تیپ ۱۶ و ۱۸ با هم حدود ۷۰ درصد از موارد سرطان دهانه رحم را به خود اختصاص می دهند، در نتیجه واکسنی که صرفا این دو تیپ را پوشش می دهد از حدود ۷۰ درصد از موارد سرطان دهانه رحم، پیشگیری می کند. پنج تیپ ۳۱، ۳۳، ۴۵، ۵۲ و ۵۸ مجموعا عامل ۲۰ درصد از موارد سرطان دهانه رحم می باشند بنابراین واکسنی که علاوه بر دو تیپ شایع ۱۶ و ۱۸، این پنج تیپ مذکور را نیز دارا باشد، مجموعا از ۹۰ درصد موارد سرطان دهانه رحم پیشگیری خواهد کرد. در بین تیپ های کم خطر دو تیپ ۶ و ۱۱ وجود دارند که عامل 90 درصد از زگیل های تناسلی (Genital warts)  می باشند، لذا واکسنی که این دو تیپ را پوشش دهد (هر دو واکسن ۴ و ۹ ظرفیتی گارداسیل)، از ۹۰ درصد موارد زگیل های تناسلی پیشگیری خواهند کرد.

 

نام واکسن	تیپ های موجود	ادجوانت	سیستم بیانی ژن L1	گروه هدف	شرکت سازنده و تاریخ صدور مجوز
سرواریکس	۱۶ و ۱۸	آلومینیوم هیدروکساید و منوفسفوریل لیپید A	سلول حشره	زنان ۲۵-۹ سال	GlaxoSmithKline; 2007
گارداسیل	۶ و ۱۱ و ۱۶ و ۱۸	آلومینیوم هیدروکسی فسفات سولفات	مخمر ساکارومیسس سرویزیه	زنان و مردان ۲۶-۹ سال	Merck; 2006
گارداسیل ۹	۶ و ۱۱ و ۱۶ و ۱۸ و ۳۱ و ۳۳ و ۴۵ و ۵۲ و ۵۸	آلومینیوم هیدروکسی فسفات سولفات	مخمر ساکارومیسس سرویزیه	زنان و مردان ۲۶-۹ سال	Merck; 2014
سکولین	۱۶ و ۱۸	آلومینیوم هیدروکساید	باکتری اشریشیاکلی	زنان ۲۵-۹ سال	Xiamen Innovax Biotechnology; 2020
والرینوکس	۱۶ و ۱۸	آلومینیوم  فسفات	مخمر پیچیاپاستوریس	زنان ۲۵-۹ سال	Shanghai Zerun Biotechnology; 2022

 

 

 

 

                                                                                                                      

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

سن واکسیناسیون

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

نکات:

1. اگر چه واکسن برای افراد بالای ۲۶ سال توصیه نمی شود، در برخی موارد بنا به صلاحدید پزشک واکسیناسیون در سنین ۴۵-۲۷ سالگی انجام می شود.

 

2. بهترین زمان دریافت واکسن قبل از مواجهه با پاپیلوماویروس است. از آنجاییکه راه اصلی انتقال آن تماس جنسی است، بهترین زمان استفاده از واکسن قبل از شروع فعالیت جنسی است.

 

3. این واکسن ها باعث جلوگیری از عفونت جدید با تیپ های موجود در واکسن شده و موجب درمان عفونت یا بیماری نمی شوند.

تعداد دوز و برنامه زمانی تزریق واکسن

الف) برای افراد زیر ۱۵ سال : 

در این افراد باید دو دوز به فاصله ۶ تا ۱۲ ماه (حداقل ۵ ماه) تزریق شود. برای ایجاد پاسخ ایمنی مناسب، رعایت حداقل فاصله، ضروری می باشد به طوریکه اگر کسی دوز دوم را به فاصله کمتر از ۵ ماه دریافت کند نیازمند دوز سوم به عنوان دوز تکراری می باشد که فاصله این دوز تکراری از دوز دوم زودهنگام باید حداقل ۱۲ هفته (۳ ماه) و فاصله اش از دوز اول باید حداقل ۵ ماه باشد.

 

 

 

 

ب) برای افراد ۱۵ سال و بالاتر :

در این افراد باید سه دوز تزریق شود به این صورت که دوز دوم، ۱ تا ۲ ماه (حداقل ۱ ماه) بعد از دوز اول و دوز سوم، ۶ ماه (حداقل ۵ ماه) بعد از دوز اول تزریق شود. فاصله دوز دوم و سوم نیز باید حداقل ۳ ماه باشد.

 

ج) برای بیماران دارای نقص سیستم ایمنی (Immunocompromised) :

برای این افراد ، فارغ از اینکه سنشان زیر ۱۵ سال است یا بالای ۱۵ سال ، باید سه دوز واکسن با فواصل زمانی (صفر، ۲-۱ و ۶) به آنها تزریق شود تا پاسخ ایمنی مناسب ایجاد گردد.

 

نحوه تجویز واکسن

واکسن بصورت عضلانی و با زاویه ۹۰ درجه در عضله دلتوئید بازو یا ناحیه قدامی ران تزریق می شود. این واکسن نباید به صورت داخل وریدی، داخل جلدی یا زیر جلدی تجویز گردد.

 

عوارض جانبی واکسن

1. درد، قرمزی و تورم در محل تزریق
2. تب
3. سرگیجه
4. غش کردن
5. تهوع و استفراغ
6. سر درد یا احساس خستگی
7. درد عضلانی یا مفاصل

نکته: برای جلوگیری از غش کردن، فرد باید در هنگام دریافت واکسن در حالت نشسته یا دراز کشیده باشد.

 

ممنوعیت استفاده از واکسن

1. آلرژی شدید (آنافیلاکسی) نسبت به محتویات واکسن
2. آلرژی به مخمر (ممنوعیت استفاده از واکسن های گارداسیل ۴ و ۹ ظرفیتی، زیرا در مخمر تولید می شوند)
3. حاملگی
4. در صورت بروز هر گونه بیماری شدید تا زمان بهبودی باید  واکسیناسیون به تعویق بیفتد.

نکته: در صورتیکه فرد بعد از دریافت دوز اول متوجه حامگی شود، تزریق دوز های ۲ و ۳ به پس از حاملگی موکول می شود.

 

کارایی (efficacy)، بی خطر بودن (safety) و محافظت (Protection) واکسن

واکسن های پاپیلوماویروس کارا، موثر و بی خطر هستند و موجب ایجاد ایمنی طولانی مدت می شوند. با این حال ارزیابی این واکسن ها همچنان توسط مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری ها (Centers for Disease Control and Prevention) و FDA ادامه دارد. مطالعات کارآزمایی بالینی حاکی از آنند که ۱۲ سال پس از واکسیناسیون، هنوز تیتر آنتی بادی بر ضد ویروس بالا است.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

شواهدی کافی مبنی بر اینکه این واکسن ها باعث ناباروری شوند، وجود ندارد. لازم بذکر است که درمان در فرد مبتلا به سرطان دهانه رحم شامل برداشتن رحم (Hysterectomy)، شیمی درمانی (Chemotherapy) و پرتو درمانی (Radiotherapy) است که این مساله می تواند توانایی بچه دار شدن را محدود کند. همچنین درمان ضایعات پیش سرطانی ممکن است شانس زایمان زودرس را در زنان افزایش دهد.

دلایلی که کارایی این واکسن ها را نشان می دهد شامل موارد زیر در کشورهای استفاده کننده از واکسن است:

1. کاهش موارد ابتلا به تیپ های واکسن در دختران نوجوان تا ۸۸ درصد و در زنان جوان تا ۸۱ درصد
2. کاهش موارد ابتلا به زگیل های تناسلی در نوجوانان و جوانان
3. کاهش موارد ابتلا به ضایعات پیش سرطانی دهانه رحم در زنان جوان تا ۴۰ درصد
4. القاء ایمنی طولانی مدت (حداقل تا ۱۲ سال)

 

معضل کنونی در رابطه با واکسن HPV

در حال حاضر معضل جهانی مرتبط با واکسن HPV، کمبود واکسن و ناکافی بودن پوشش دهی آن است به طوریکه طبق آمارها پوشش دهی واکسن در سطح جهانی، فقط حدود ۱۲/۲ درصد می باشد که بیشتر آن به کشورهای با درآمد بالا مرتبط می شود. تا ماه مارس ۲۰۲۲ میلادی تعداد ۱۱۴ کشور از ۱۴۵ کشور با درآمد بالا و متوسط به بالا (۷۸/۶ درصد) توانستند واکسن HPV را در برنامه واکسیناسیون ملی خود وارد کنند، اما فقط ۲۰ کشور از ۸۰ کشور با درآمد پایین و متوسط به پایین (۳۷/۵ درصد) توانستند این واکسن را در برنامه واکسیناسیون ملی خود وارد کنند.

در همین راستا WHO در تازه ترین توصیه ها در ماه آوریل ۲۰۲۲ واکسیناسیون تک دوزه (Single dose vaccination) را برای واکسن HPV مطرح کرده است. اگرچه که بر اساس مطالعات انجام شده، میزان تیتر و مدت زمان ماندگاری آنتی بادی حاصل از واکسیناسیون تک دوز کمتر از دو و سه دوز می باشد اما نسبت به عفونت طبیعی به مراتب بیشتر است (حدود ۱۰ برابر برای تیپ ۱۶ و حدود ۵ برابر برای تیپ ۱۸) که در نتیجه واکسیناسیون تک دوز HPV، محافظت (Protection) و کارایی (Efficacy) قابل قبولی را برای پیشگیری ارائه می کند به طوریکه تحت این شرایط، افراد بیشتری می توانند واکسن را دریافت کنند که در نتیجه آن میزان پوشش دهی واکسیناسیون به خصوص در کشورهای با درآمد پایین و متوسط به پایین را افزایش داد.

 

 

 

 

 

 

بنابراین جدیدترین توصیه WHO در رابطه با برنامه واکسیناسیون HPV بدین صورت است که:

الف) یک یا دو دوز برای دختران ۹ تا ۱۴ ساله

ب) یک یا دو دوز برای دختران ۱۵ تا ۲۰ ساله

ج) دو دوز به فاصله ۶ ماه برای دختران بالای ۲۱ سال

د) بیماران Immunocompromised نیز مانند گذشته باید سه دوز یا حداقل دو دوز را دریافت کنند.

واکسیناسیون HPV در مردان

توصیه WHO عمدتا متمرکز بر واکسیناسیون دختران جوان می باشد، زیرا خطر مرتبط با سرطان های مرتبط با پاپیلوماویروس در زنان، ۱۰ برابر مردان است. از طرفی شایع ترین ضایعه مرتبط با HPV در مردان، زگیل تناسلی می باشد که فاقد کشندگی است. برخی مطالعات نشان داده اند که اگر پوشش دهی واکسن در دختران به ۶۰ درصد و ۹۰ درصد برسد آنگاه سرطان های مرتبط با HPV در مردان به ترتیب تا ۳۷ و ۶۶ درصد کاهش می یابد و یک ایمنی گله ای (Herd immunity) در جامعه ایجاد می گردد.

اما با توجه به اینکه در حال حاضر پوشش دهی واکسن HPV در زنان، پایین است در نتیجه مردان نیز در معرض خطر سرطان های مرتبط با HPV نظیر سرطان مقعد (Anus)، آلت تناسلی (Penis) و دهانی-حلقی (Oropharyngeal) می باشند، بنابراین دریافت واکسن برای آنها سودمند خواهد بود. در آمریکا، استرالیا و انگلستان به ترتیب از سال ۲۰۱۱، ۲۰۱۳ و ۲۰۱۹ میلادی مردان نیز واکسن HPV را دریافت می کنند.

واکسن های دو ظرفیتی نظیر سرواریکس که صرفا تیپ های ۱۶ و ۱۸ را پوشش می دهند برای مردان توصیه نمی شوند زیرا تیپ های 16 و 18 شایع ترین تیپ های مرتبط با سرطان دهانه رحم می باشند، در حالیکه شایع ترین عارضه در مردان زگیل تناسلی است که اصلی ترین تیپ آن، دو تیپ ۶ و ۱۱ می باشند. بنابراین مردان باید از واکسنی استفاده کنند که تیپ های ایجادکننده زگیل تناسلی (تیپ های ۶ و ۱۱) را پوشش دهد. دو واکسن گارداسیل ۴ و گارداسیل ۹ ظرفیتی این دو تیپ (۶ و ۱۱) را تحت پوشش قرار می دهند و برای این گروه مناسب اند.

 

وضعیت فعلی واکسیناسیون در جهان

WHO اعلام کرده است که تا ۲۸ فوریه ۲۰۲۵ میلادی، ۱۴۸ کشور از ۱۹۴ کشور عضو این سازمان (۷۶ درصد)، واکسیناسیون با یکی از واکسن های رایج را در برنامه واکسیناسیون کشوری بصورت رایگان قرار داده اند. از 46 کشور باقیمانده، ۱۳ کشور بصورت آزمایشی واکسیناسیون را شروع کرده و ۳۳ کشور هیچ برنامه ای برای واکسیناسیون کشوری ندارند. در کشورهایی که در حال حاضر هیچ برنامه ای برای واکسیناسیون کشوری ندارند، توصیه می شود افراد با هزینه شخصی واکسیناسیون را انجام دهند.

 

 

 

 

 

 

 

نکاتی در رابطه با واکسیناسیون HPV

1- اگر کسی قبل از ۱۵ سالگی دوره واکسیناسیون را شروع کرده باشد اما آن را نیمه تمام رها کند و بعد از ۱۵ سالگی قصد تکمیل دوره واکسیناسیون را داشته باشد نیازی نیست واکسیناسیون را از صفر شروع کند و مانند افراد بالای ۱۵ سال، سه دوز دریافت کند بلکه چون قبل از 15 سالگی، یک دوز را دریافت کرده است در نتیجه باید طبق قاعده قبل از ۱۵ سال عمل کند یعنی صرفا باید یک دوز دیگر دریافت کند تا دوره واکسیناسیون تکمیل گردد، منتها باید هر چه زودتر تزریق دوز دوم را انجام دهد و بیش از این به تعویق نیاندازد.

2- اگر کسی برای دوز اول، یکی از واکسن های HPV را تزریق کند و در هنگام تزریق دوز دوم، آن واکسنی که برای دوز اول تزریق کرده است در دسترس نباشد می تواند از واکسن دیگری برای تکمیل دوره واکسیناسیون استفاده کند. به عنوان مثال اگر برای دوز اول، سرواریکس یا گارداسیل را تزریق کند برای دوز دوم می تواند گارداسیل ۹ ظرفیتی را تزریق کند و مانعی وجود ندارد.

3- افراد ۴۵-۲۷ ساله ای که سابقه تماس جنسی نداشته و در نتیجه احتمالا در معرض HPV قرار نگرفته اند می توانند طی مشورت با پزشک، واکسن را دریافت کنند، زیرا مطالعات نشان داده است که اگر چه با افزایش سن، عملکرد سیستم ایمنی و در نتیجه میزان پاسخ دهی به واکسن مقداری کاهش می یابد اما کارایی (Efficacy) واکسن همچنان قابل قبول بوده و می تواند محافظت کننده (Protective) باشد.

 

سوالات رایج

1. اگر در گروه سنی توصیه شده برای دریافت واکسن نیستید، برای محافظت از خود در برابر سرطان دهانه رحم چه کاری می‌توانید انجام دهید؟ استفاده از کاندوم در رابطه جنسی، پرهیز از مصرف دخانیات و الکل و انجام تست های غربالگری دهانه رحم

 

2. آیا زنانی که واکسن HPV دریافت کرده‌اند، هنوز هم نیاز به آزمایش سیتولوژی (Pap Smear) دارند؟ بله، واکسن HPV  جایگزین آزمایش سیتولوژی نیست.

 

3. آیا واکسن HPV برای افرادی که از نظر جنسی فعال هستند، مفید است؟ بله، حتی اگر به یک نوع HPV آلوده شده باشند، واکسن می‌تواند از عفونت با انواع دیگر تیپ ها محافظت کند.

 

4. آیا باید واکسن به زنانی که از قبل به HPV آلوده شده‌اند یا تغییرات سلول‌های دهانه رحم دارند، تزریق شود؟ اگر سن برای واکسیناسیون مناسب باشد، واکسن می‌تواند به محافظت در برابر سایر HPV های پر خطر کمک کند.